Author: cyrille riou

Bulletin d’inscription

Civilité :

Madame

Monsieur

Nom :

Prénom :

Email pro :

Tél port :

Tél travail :

Domicile :

Ville :

Code postal :

Né(e) le :

Age :

Société :

Les pièces à fournir :
Ce bulletin dûment rempli
Les règles d’utilisation signées
Un certificat médical OBLIGATOIRE datant de moins de trois mois avec la mention :
“Ne révèle aucune contre-indication à la pratique du fitness en salle” Puis questionnaire QS-SPORT
Une photocopie de votre badge d’appartenance à la Tour PB5
Paiement par carte bancaire, virement ou chèque à l’ordre de Chameleon fitness
Extrait des règles d’utilisation :
L’accès à l’Espace Fitness est réservé aux collaborateurs de la Tour PB5
Tout adhérent dont le dossier est incomplet se verra refuser l’accès à la salle
Toute année commencée est due, aucun remboursement ne pourra être demandé
L’adhérent accepte et s’engage à respecter les règles d’utilisation dont il a pris
Connaissance
Je déclare sur l’honneur avoir lu et accepté toutes les conditions d’adhésion à l’Espace Fitness PB5
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Mention « Lu et approuvé »

Abonnement initial

Réabonnement

Signature	Date

Détail de l’abonnement :
Date de début
Date de fin
Paiement : Chèque Carte bancaire Virement bancaire
_____________________________________________________________________________
Champs à remplir par membre du personnel Chameleon
Photo à prendre : Oui Non
Badge d’accès à prog. : Oui Non
Commentaire : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Adhésion reçue & photo prise par : ____________________________________
Adhésion saisie par : ____________________________________

Désignation	Annuel	Semestriel	Trimestriel	Mensuel
Abonnement Premium	140€	75€	40€	15€
Abonnement Distanciel	140€	75€	40€	15€
Abonnement Gold	175€	90€	50€	20€
Assurance RC (obligatoire)	10€	6€	3€	1.5€
Caution badge	10€	10€	10€	10€
Total

Nom sur chèque
Nom de la banque
N° du chèque 1
N° du chèque 2
Montant total du chèque